Bei allen Asthmaformen (außer beim jeweils niedrigsten Schweregrad) besteht die Basistherapie in einer Dauermedikation mit einem inhalativen Glukokortikosteroid (ICS). Damit wird die chronische Entzündung bekämpft. Die Zahl der täglich anzuwendenden Hübe hängt vom Schweregrad des Asthmas ab. Bei Kindern und Jugendlichen kann in begründeten Fällen statt eines ICS’ der oral anzuwendende Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast gewählt werden.

Wird mit einem ICS keine ausreichende Asthmakontrolle erreicht, erweitert man die Basistherapie um ein langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum. In begründeten Ausnahmefällen (z. B. wenn die Inhalationstechnik nicht erlernt werden kann) werden systemische Glukokortikosteroide, Montelukast, langwirksames Theophyllin und/oder IgE-Antikörper gegeben.

Inhalative Glukokortikosteroide (ICS)

Glukokortikoide dämpfen die entzündliche Reaktion des Gewebes, die wesentlich am Entstehen der Asthmasymptome beteiligt ist. Außerdem mindern sie die Schleimproduktion und verringern ein Ödem der Bronchien. Der Abtransport von Schleim durch die Flimmerhärchen auf dem Bronchialepithel wird verbessert und die Zerstörung von Epithelzellen der Bronchialschleimhaut verhindert. Darüber hinaus erhöhen Glukokortikosteroide die Wirkung von Beta-2-Sympathomimetika, indem sie u. a. die Bildung von Beza-2-Rezeptoren auf der Bronchialschleimhaut anregen. Dies wird als betapermissiver (permissiv = erlaubend) Effekt bezeichnet.

Wichtigster Grund dafür, dass Glukokortikosteroide bei Asthma nach Möglichkeit inhalativ angewendet werden, ist das Vermeiden oder zumindest Verringern der systemischen Nebenwirkungen wie Cushing-Syndrom, Osteoporose und Glaukom/Katarakt.

Es gibt 5 Glukokortikosteroide für die inhalative Anwendung: Beclometason, Budesonid, Fluticason, Mometason und Ciclesonid. Beclometason hat die geringste, Ciclesonid die höchste Wirkstärke (vgl. 20.1.1).

Bei korrekter Inhalationstechnik erreicht fast der gesamte Wirkstoff die Bronchien und nur geringe Mengen bleiben in Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf hängen. Dort können sie entweder lokale Nebenwirkungen hervorrufen (Soor, Heiserkeit durch Myopathie der Kehlkopfmuskeln oder Mundtrockenheit) oder nach Verschlucken systemische Nebenwirkungen (siehe oben). Das Risiko systemischer Wirkungen durch Verschlucken ist aber gering, weil alle ICS eine geringe orale Bioverfügbarkeit aufweisen (→ 2.1.2.1). Außerdem sind Beclometason und Ciclesonid Prodrugs (→ 2.1.2.1), die erst in der Lunge aktiviert werden. Beide Substanzen haben daher prinzipiell weniger lokale Nebenwirkungen.

Anwendung/Besonderheiten: Glukokortikosteroide sollten möglichst vor einer Mahlzeit inhaliert werden, weil dadurch das Risiko lokaler Nebenwirkungen sinkt. Es genügt schon, z. B. ein Stück Brot nach der Inhalation zu essen. Außerdem ist es ratsam, unmittelbar nach dem Inhalieren den Mund auszuspülen.

Beim akuten Asthmaanfall helfen ICS nicht, weil ihre Wirkung erst nach einigen Tagen einsetzt. Bei länger dauernder Anwendung hoher Dosen, z. B. bei schwerem Asthma mit anhaltender Atemwegsobstruktion, haben auch ICS häufig systemische Nebenwirkungen. Es sollten dann Vitamin-D und Kalzium zur Prophylaxe der Osteoporose gegeben werden und regelmäßig augenärztliche Kontrollen stattfinden. In der Schwangerschaft und Stillzeit so niedrig wie möglich dosieren.

Montelukast

Leukotriene sind Botenstoffe, die am Entstehen der Entzündung bei Asthma beteiligt sind und eine Verengung der Bronchien auslösen. Ihre Wirkung wird durch den Leukotrienantagonisten Montelukast blockiert. Er ist angezeigt, wenn sich ein leichtes bis mittelschweres Asthma mit einem ICS und bedarfsweise angewendeten kurzwirksamen Beta-2-Sympathomimetika (→ 12.2.2.3) nicht ausreichend beherrschen lässt. Außerdem wird Montelukast zur Vorbeugung von Belastungsasthma angewendet. Da die Wirkung erst nach etwa 1 Tag einsetzt, wirkt es nicht im akuten Asthmaanfall.

Anwendung/Besonderheiten: Montelukast wird 1-mal täglich abends eingenommen (bei Kautabletten Abstand zur Nahrung einhalten: mindestens 1 Stunde vor oder mindestens 2 Stunden nach einer Mahlzeit). Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Husten, Aggressionen, Unruhe, Halluzinationen, Durchfall, Oberbauchbeschwerden und Fieber. Bei Anwendung zusammen mit Phenobarbital, Phenytoin oder Rifampicin wird Montelukast beschleunigt abgebaut. In Schwangerschaft und Stillzeit nur bei eindeutiger Notwendigkeit anwenden.

Theophyllin

Theophyllin erweitert die Bronchien (schwächer als Beta-2-Sympathomimetika) und wirkt vermutlich entzündungshemmend. Wird es als Basismedikament gegeben, ist eine Form mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (z. B. Retardtabletten) zu wählen.

Anwendung/Besonderheiten: Theophyllin wird individuell unterschiedlich schnell ausgeschieden (u. a. beschleunigt bei Rauchern) und ruft schon bei geringer Überdosierung starke Nebenwirkungen wie Unruhe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen, schnellen Puls und verstärkte Urinausscheidung hervor. Ferner bestehen zahlreiche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Theophyllin wird daher nur noch in besonderen Fällen als Basismedikament verwendet und es kann eine Überwachung der Plasmaspiegel nötig sein (insbesondere bei fehlender Wirksamkeit oder starken Nebenwirkungen).

Langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA)

Die Wirkung der körpereigenen Botenstoffe Adrenalin und Noradrenalin wird über 2 Hauptgruppen von Rezeptoren vermittelt: Alpha- und Betarezeptoren. Diese lassen sich in die Untergruppen alpha-1, alpha-2, beta-1, beta-2 und beta-3 einteilen. Für die Behandlung von Atemwegsobstruktionen sind die Beta-2-Rezeptoren entscheidend, denn eine Stimulation erweitert die Bronchien. Medikamente, die Beta-2-Rezeptoren stimulieren, werden als Beta-2-Sympathomimetika bezeichnet. Ferner regt eine Stimulation der Beta-2-Rezeptoren den Abtransport von Schleim an und hemmt teilweise die Freisetzung von Entzündungsbotenstoffen.

Beta-2-Sympathomimetika gibt es je nach Behandlungsziel als kurz- oder langwirksame Substanzen. Für die Basistherapie bei Asthma werden die langwirksamen eingesetzt, für die Behandlung bei Bedarf bzw. im Anfall (→ 12.2.2.3) die kurzwirksamen. Die langwirksamen werden als LABA abgekürzt, die kurzwirksamen als SABA (abgeleitet von den englischen Bezeichnungen Long/Short Acting Beta Agonists). Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist die Geschwindigkeit, mit der die Wirkung einsetzt. Tritt sie rasch ein, spricht man unabhängig von der Einteilung in LABA/SABA von einem RABA (Rapid Acting Beta Agonist).

Als LABA sind Formoterol und Salmeterol sowie Vilanterol verfügbar (Vilanterol nur in fester Kombination mit dem ICS Fluticason). Sie werden bei mittelschwerem und schwerem Asthma angewendet. Sie müssen immer mit einem ICS kombiniert werden, weil eine Monotherapie in einer Studie die Sterblichkeit erhöht hat. Die Wirkung von Formoterol setzt rasch ein, d. h. es ist auch ein RABA.

Von Formoterol und Salmeterol gibt es Fixkombinationen mit verschiedenen ICS: Formoterol + Budesonid, Beclometason oder Fluticason sowie Salmeterol + Fluticason. Für die Einstellungsphase sowie generell für Patienten mit instabilem Asthma sind Fixkombinationen wenig geeignet, weil die Einzelsubstanzen hier flexibel dosierbar sein müssen.

Anwendung/Besonderheiten: Alle Beta-2-Sympathomimetika können aufgrund ihres Wirkprinzips Nebeneffekte hervorrufen, die einer Stressreaktion ähnlich sind (u. a. schneller Puls, Herzstolpern, Zittern und Kopfschmerzen). Bei korrekter Inhalation in üblicher Dosierung sind diese Nebenwirkungen aber selten. Wechselwirkungen mit Medikamenten, die ebenfalls auf Betarezeptoren wirken, sind möglich. Die Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit ist vertretbar, wenn der Nutzen für die Mutter die möglichen Risiken für das Kind überwiegt (dies ist in der Regel der Fall).

Anti-IgE-Antikörper

Mit Omalizumab, einem Antikörper gegen IgE-Antikörper, lässt sich deren Bindung an Mastzellen blockieren. Omalizumab ist angezeigt bei schwerem Asthma bronchiale, das durch IgE vermittelt wird und bei dem trotz hochdosierter Gabe von ICS und Beta-2-Sympathomimetika immer noch Exazerbationen auftreten. Es wird alle 2 bis 4 Wochen s. c. injiziert. Mögliche Nebenwirkungen sind Schmerzen an der Einstichstelle sowie Kopfschmerzen, Rötungen, Juckreiz und anaphylaktische Reaktion.